Estudios siguen dando muestra del que el vapeo ayuda a los fumadores a dejar de fumar

Decir que los vapores han sido polémicos sería quedarse corto. Desde que llegaron al mercado, los grupos antitabaco y muchos otros han estado pregonando riesgos exagerados y minimizando algunos beneficios bastante obvios. Junto con cosas como el susto del formaldehído y las preocupaciones exageradas acerca de los vapores que sirven como puerta de entrada al tabaquismo, se observa un sorprendente número de personas que afirman que los vapores en realidad no ayudan a los fumadores a dejar de fumar, o incluso que en realidad hacen más difícil dejar de fumar.

Algunos de los grupos y personas más conocidos para hacer esta afirmación incluyen la Organización Mundial de la Salud y Stanton Glantz, cuyo meta-análisis de los estudios sobre el abandono del hábito de fumar constituye la base de la mayoría de las afirmaciones de que el vapor realmente reduce las tasas de abandono del hábito.

Si estas afirmaciones fueran ciertas, sería bastante devastador para el potencial del vapor para mejorar la salud de la población. No importa cuánta cantidad de vapores reduzca los riesgos en comparación con el fumar -que generalmente se considera que es de al menos 95 por ciento- si realmente redujera los índices de abandono del hábito o no los mejorara en comparación con el abandono del hábito del pavo frío o algo como la terapia de reemplazo de nicotina (NRT, por sus siglas en inglés, como parches o chicles), entonces no sería de mucha utilidad”. De hecho, podría decirse que incluso sería perjudicial.

La buena noticia es que estas afirmaciones son categóricamente falsas, y algunos estudios recientes lo subrayan muy bien. Así que aquí está detallado un resumen de por qué sabemos que la inhalación de vapores ayuda a los fumadores a dejar de fumar.

El Vapaje de la Evidencia Ayuda a los Fumadores a Dejar de Fumar

Hay una cosa que hay que evitar de inmediato: no hay toneladas de ensayos controlados aleatorios con los que podamos trabajar. No hay una gran cantidad de ensayos de varios años para combinar en una revisión sistemática robusta o en un metaanálisis que responda a la pregunta de una vez por todas. Si quieres ser un completo purista científico al respecto, puedes optar por esperar más pruebas antes de abordar el tema de una forma u otra.

Pero antes de saltar a esta posición de “más científico que tú”, recuerda que basar tu opinión únicamente en pruebas rigurosas no está exento de problemas. Esto queda bellamente ilustrado por el artículo “Uso de paracaídas para prevenir la muerte y los traumatismos mayores relacionados con el desafío gravitacional: revisión sistemática de los ensayos controlados aleatorios”. Esto no pudo encontrar ningún ensayo controlado aleatorio sobre el tema, por lo que se concluyó:

Al igual que con muchas intervenciones destinadas a prevenir la mala salud, la efectividad de los paracaídas no ha sido sometida a una evaluación rigurosa mediante el uso de ensayos controlados aleatorios. Los defensores de la medicina basada en la evidencia han criticado la adopción de intervenciones evaluadas utilizando sólo datos observacionales. Creemos que todo el mundo podría beneficiarse si los protagonistas más radicales de la medicina basada en la evidencia organizaran y participaran en un ensayo cruzado doble ciego, aleatorio, controlado con placebo, del paracaídas.

Este ingenioso engaño lleva la objeción al extremo, y por supuesto, la idea de que el vapor ayuda a los fumadores a dejar de fumar no es tan obvia en los niveles de “trabajo de paracaídas”, pero hay un punto sólido en el centro del documento. Si te negabas a usar un paracaídas porque no había pruebas clínicas, o especialmente si decías que no podíamos decir que saltar con un paracaídas era mejor que hacerlo sin él, te convertías inmediatamente en el hazmerreír de los demás.

Porque la realidad importa. Usted puede usar su cerebro y evaluar la efectividad de algo incluso sin ensayos clínicos si realmente lo desea. Puede que no sea perfecto, pero no hay una sola manera de averiguar las cosas. Así que, teniendo eso en cuenta, veamos algunas de las pruebas de “no un ensayo clínico” que los puristas científicos nos harían ignorar por completo cuando intenten responder a la pregunta de si la inhalación de vapores ayuda a los fumadores a dejar de fumar.

Anécdotas

Las anécdotas son la peor forma de evidencia que existe, pero siguen siendo evidencia en alguna forma. Puedo decirte anecdóticamente que conozco gente que ha saltado en paracaídas con un paracaídas y ha sobrevivido, y que estarías completamente en tu derecho de decir que quieres más seguridad que esa antes de confiar tu vida a uno. El problema es que las anécdotas sólo tienden a contar un lado de la historia. Se oye hablar de todas las veces que los paracaídas funcionaron, pero mucho menos de las veces que no funcionaron (porque sólo hay un grupo alrededor para contar su historia).

Pero si tuvieras miles de personas diciéndote que los paracaídas funcionan para ellos, ¿serías realmente tan escéptico? La Consumer Advocates for Smoke-Free Alternatives Association (CASAA) tiene una enorme colección de testimonios, con un total de alrededor de 11.710 en la actualidad, y esta es sólo una pequeña muestra del número de historias del mundo real que circulan por Internet.

Por supuesto, es totalmente posible – y de hecho probable – que haya aún más historias sin contar sobre cómo el vapor no funcionó para la gente. Pero con este apoyo, al menos la idea merece más investigación. Así que vamos a cavar un poco más profundo.

La razón de ser del Vaping

Sabemos que los paracaídas funcionarán incluso sin un ensayo clínico porque entendemos la física subyacente. Aunque era la primera vez que veías u oías hablar de un paracaídas, si entendías los conceptos básicos de la mecánica clásica y la resistencia del aire, podías estar bastante seguro de que funcionaría. De la misma manera, tenemos una buena comprensión de la razón de ser de los vapores.

A menudo, las mismas organizaciones que ponen en duda la efectividad de la inhalación de vapores para dejar de fumar promueven felizmente la NRT. Estos productos, incluyendo parches, chicles e inhaladores, funcionan sobre la base de que proporcionar a los fumadores una fuente alternativa de nicotina les ayudará a dejar de fumar. Y la evidencia sugiere que esta suposición es cierta, y la NRT sí ayuda a los fumadores a dejar de fumar (en comparación con el abandono del hábito de fumar de golpe). De manera similar, la evidencia de Escandinavia sugiere fuertemente que el tabaco sin humo ayuda a las personas a dejar de fumar por la misma razón.

Por lo tanto, si vamos a ser un poco más audaces al respecto, parece que las fuentes alternativas de nicotina son generalmente eficaces para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. El vaping es una fuente alternativa de nicotina, y una que proporciona con éxito la nicotina a los usuarios (aunque, como la NRT, menos eficaz que un cigarrillo), por lo que es bastante razonable sospechar que también serían eficaces como ayudas para dejar de fumar. Con este simple punto en mente, sería más extraño si no ayudaran que si lo hicieran. Si a la gente le resulta más fácil dejar de fumar con algo como un parche en el brazo o una bolsita de té llena de tabaco en el interior del labio, ¿por qué se esforzarían por hacer lo mismo con algo que funciona mucho más como un cigarrillo?

La disminución de los índices de tabaquismo

Además de las anécdotas y la lógica subyacente de que el vapor es un sustituto eficaz del tabaquismo, hay más pruebas indirectas en forma de disminución de las tasas de tabaquismo a medida que el vapor se vuelve más común.

En el Reino Unido, alrededor del 20 por ciento de los adultos fumaban en 2011, pero esta cifra disminuyó al 15 por ciento en 2017, junto con el aumento de los vapores. Public Health England estima que hay unos 6,1 millones de fumadores en Inglaterra, con unos 2,5 millones de vapers, de los cuales 1,2 millones han dejado de fumar. Los investigadores también han utilizado datos del Reino Unido para mostrar una asociación positiva entre el uso de cigarrillos electrónicos por parte de los fumadores y las tasas de éxito en los intentos de dejar de fumar, por lo que hay algo más que una simple mirada básica a las tasas de tabaquismo y vapores de la población.

Ha habido un descenso similar en los EE.UU., con tasas de tabaquismo que bajan del 19 por ciento en 2011 al 14 por ciento en 2017. Comparativamente, en 2001, el 22.8 por ciento de los estadounidenses fumaba, y esto se redujo a 19.8 por ciento en 2007, un descenso menor que el que hemos visto durante el aumento de los vapores. Los investigadores también han analizado las tasas de tabaquismo entre los jóvenes en medio del aumento de la evaporación y encontraron esta misma relación inversa: cuando la evaporación aumenta, el tabaquismo disminuye.

Por supuesto, el fumar estaba disminuyendo de todos modos, y los puristas científicos entre ustedes podrían señalar (correctamente) que esto no es una prueba definitiva de que el vapor es la causa de la disminución.

Pero, continuando con la analogía del paracaídas, esto es como ver muchas menos muertes por caídas de aviones en la población general después de escuchar a miles de personas diciéndole cómo trabajan y aprendiendo sobre la física que subyace a su utilidad. Es cierto que no prueba nada concluyentemente, pero es difícil ver las estadísticas sin sospechar que estas cosas del paracaídas podrían ser útiles después de todo.

En este punto, yo personalmente me sentiría muy seguro con respecto a ese paracaídas. Incluso sin estudios de cohorte y ensayos doble ciego, parece una idea sólida y lo mejor que puede tener con usted si se cae de un avión. Sin embargo, para el vapor, esto es sólo una línea de base. Existe otra evidencia, pero cuando se está considerando, es importante tener en cuenta esta línea de base. Ignorar todo esto y centrarse sólo en los ensayos es un error bastante común cuando la gente habla sobre el potencial de los vapores para ayudar a los fumadores a dejar de fumar.

Estudios Tempranos sobre la Efectividad del Vapaje para Dejar de Fumar

Antes de pasar a una evidencia científica más sólida sobre la eficacia del vaporizado, vale la pena tomarse un minuto para pensar en lo que ya sabemos, sin ensayos clínicos ni estudios científicos menos rigurosos. Sabemos que los fumadores dicen que el vapor funciona, sabemos que el vapor debe funcionar sobre la base de los conocimientos existentes y sabemos que los índices de tabaquismo han ido disminuyendo a medida que el vapor se ha vuelto más común. Esto no convencería a la FDA, pero como persona normal que sopesa la evidencia sin los límites (legítimamente) impuestos a los reguladores, el caso ya es bastante fuerte.

Y sólo se hace más fuerte cuando miras las pruebas. Los estudios más tempranos tendieron a ser bastante básicos en su diseño y sólo incluyeron un pequeño número de participantes. Por ejemplo, un estudio publicado en 2011 fue descrito como un estudio de “prueba de concepto” y reclutó a 40 fumadores que no estaban dispuestos a dejar de fumar, dándoles un cigarrillo e-cig y haciendo un seguimiento con ellos durante seis meses. Al final del estudio, el 22.5 por ciento de los participantes había dejado de fumar por completo, y otro 32.5 por ciento había reducido su consumo diario de cigarrillos a la mitad o más. Sin embargo, esto no tenía un grupo de control, y el número de participantes fue muy pequeño.

Un par de ensayos controlados aleatorios iniciales se publicaron en 2013. Uno reclutó a 300 fumadores que no tenían la intención de dejar de fumar y los asignó al azar para que recibieran cartuchos de nicotina de 7.2 mg, una división entre 7.2 mg para la primera mitad y 5.4 mg para la segunda mitad, o sin cartuchos de nicotina durante las 12 semanas iniciales del estudio de un año de duración. Los resultados mostraron que el 13 por ciento del grupo de 7.2 mg, el 9 por ciento del grupo de cartuchos mezclados y el 4 por ciento del grupo de cartuchos sin nicotina habían dejado de fumar después de un año.

El segundo es el más conocido, y reclutó a 657 fumadores y los asignó al azar para que recibieran un e-cig con cartuchos de 16 mg, parches de nicotina o un e-cigarrillo sin nicotina. Seis meses después, el 7,3 por ciento del grupo de e-cig, el 5,8 por ciento del grupo de parches y el 4,1 por ciento del grupo de e-cig sin nicotina habían dejado de fumar. La diferencia entre la nicotina e-cigs y los parches no fue estadísticamente significativa (y hay algunas críticas sobre el hecho de que se recibieron nuevos cartuchos en el correo, mientras que el grupo de parches tuvo que ir a una farmacia a buscar nuevos parches), pero los investigadores concluyeron:

Los cigarrillos electrónicos, con o sin nicotina, fueron moderadamente efectivos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar, con un logro de abstinencia similar al de los parches de nicotina, y pocos eventos adversos.

Un estudio realizado en 2014 analizó la “eficacia en el mundo real” de la inhalación de vapores frente a la NRT y de dejar de fumar sin ayuda, basándose en datos de 5,863 fumadores que trataron de dejar de fumar usando uno de estos métodos. Este es un estudio transversal, por lo que no hizo un seguimiento de los fumadores a lo largo del tiempo, sino que les preguntó acerca de sus intentos de dejar de fumar en un solo punto en el tiempo, como parte del Smoking Toolkit Study.

Los resultados mostraron que los fumadores que trataron de dejar de fumar con vapor tenían 63 por ciento más probabilidades de tener éxito que las personas que usaban la TRN y 61 por ciento más probabilidades que las personas que no usaban ningún tipo de ayuda. Estos fumadores eligieron su propio método para dejar de fumar, por supuesto, lo que refleja el uso en el mundo real más de cerca que una TRN, pero también abre la puerta a posibles sesgos (por ejemplo, tal vez las personas que deciden dejar de fumar estén más decididas a hacerlo por cualquier medio necesario que las personas que eligen la TRN o que no reciben ayuda).

Existen muchos otros estudios que podrían incluirse en esta sección, pero la Revisión Cochrane sobre cigarrillos electrónicos para dejar de fumar los analizó todos y concluyó:

Existen pruebas de dos ensayos de que los AE[e-cigarrillos] ayudan a los fumadores a dejar de fumar a largo plazo en comparación con los AE placebo. Sin embargo, el pequeño número de ensayos, las bajas tasas de eventos y los amplios intervalos de confianza alrededor de las estimaciones significan que nuestra confianza en el resultado es calificada como “baja” por los estándares de GRADO. La falta de diferencia entre el efecto de los AE en comparación con los parches de nicotina encontrados en un ensayo es incierta por razones similares.

La versión más actualizada de este estudio incluye 21 estudios de cohortes y los dos ensayos controlados aleatorios. La conclusión general es un análisis justo de esta evidencia temprana: parece que los cigarrillos electrónicos ayudan a los fumadores a dejar la evidencia científica, pero se necesitaría más para producir una recomendación firme y sacar una conclusión clara.

Las afirmaciones de que la deformación no ayuda a dejar de fumar: Por qué la evidencia no se acumula

Así que ahora tenemos anécdotas, una razón muy plausible, la caída de las tasas de tabaquismo y algunos resultados tentativamente positivos de los estudios científicos en el vapor para dejar de fumar. En este punto usted podría estar preguntándose: ¿por qué exactamente la gente se molesta en decir que el vapor no ayuda a los fumadores a dejar de fumar?

El meta-análisis de Stanton Glantz es el mejor lugar para buscar una explicación. El estudio recopila datos de 20 estudios y los combina para producir un solo resultado, y esto incluye 15 estudios de cohorte, tres estudios transversales (que sólo cubren un punto en el tiempo) y dos ensayos clínicos, junto con algunos otros discutidos únicamente en la parte de revisión sistemática del documento.

La conclusión de los autores es que las probabilidades de dejar de fumar eran 28 por ciento más bajas entre los fumadores que usaban cigarrillos electrónicos en comparación con los que no lo hacían. Ellos escriben: “Como se usa actualmente, los e-cigarrillos se asocian con una reducción significativa en el abandono del hábito de fumar entre los fumadores.”

Este resultado es completamente contradictorio con los resultados de la revisión Cochrane de la misma evidencia, así que ¿qué está pasando?

En última instancia, la cuestión se reduce a la elección de los estudios incluidos en el análisis. Si usted hace un meta-análisis con una investigación de excelente calidad que es lo suficientemente similar como para ser observado en conjunto (como si fuera un estudio gigante), entonces usted obtendrá un resultado bastante confiable. Si usted hace un meta-análisis compuesto de investigación de mala calidad, obtendrá un resultado poco confiable. En otras palabras: junk in, junk out.

La “basura” en este caso proviene de estudios con un claro “sesgo de selección”. Estos estudios están tipificados por éste, que observó a 2,758 fumadores que llamaron a una línea de ayuda para dejar de fumar en los EE. UU. y le dieron seguimiento siete meses después para ver cuántos habían tenido éxito. Los resultados mostraron que aquellos que habían usado e-cigarrillos antes de llamar a la línea para dejar de fumar eran menos propensos a dejar de fumar durante el seguimiento en comparación con las personas que no los habían usado anteriormente. La clave aquí es que los participantes en el grupo de vapor del estudio ya habían intentado vaporizar pero no habían dejado de fumar. En otras palabras, si usted hubiera tratado de inhalar y dejar de fumar, no estaría incluido en el estudio: toma muestras de los fracasos e ignora los éxitos. El Dr. Michael Siegel lleva este punto a casa en una entrada del blog sobre el estudio.

Estos tipos de estudios incluidos significaron que el metanálisis fue analizado por expertos. Clive Bates lo evisceró en detalle, pero un comentario del profesor Peter Hajek ilustra bien el problema. Después de llamarlo “extremadamente engañoso” y comentar que “el mismo enfoque demostraría que los medicamentos probados para dejar de fumar no ayudan o incluso socavan el abandono del hábito”, escribe:

He aquí una analogía: Imagina que reclutas gente que no sabe tocar el piano. Habrá algunos entre ellos que tuvieron una clase de piano en el pasado. Las personas que adquirieron alguna habilidad no están en la muestra, sólo se incluyen aquellas que no tenían esperanzas. Usted compara la habilidad musical en aquellos que tomaron y aquellos que no tomaron una lección, encuentra una diferencia, y reporta que tomar lecciones de piano daña su habilidad musical. La razón de su hallazgo es que todos aquellos cuyas habilidades mejoraron debido a las lecciones no están en la muestra, pero no necesariamente sería obvio para los lectores.

Todos estos errores fueron agrupados en el meta-análisis, y esto lo hace esencialmente inútil. En pocas palabras, la razón por la que las conclusiones del Grupo Cochrane están tan en desacuerdo con el resultado de este análisis es que el equipo Cochrane eran científicos creíbles y competentes.

Estudios Recientes sobre el Vapaje para Dejar de Fumar

Algunos estudios recientes llevan a casa el punto clave de este artículo en el blog: el vapor ayuda a los fumadores a dejar de fumar.

Un estudio del Dr. Konstantinos Farsalinos analiza los datos de las Encuestas Nacionales de Salud de 2016 y 2017, específicamente observando qué tan común es el vómito en las personas que han dejado de fumar recientemente y en las que no lo han hecho recientemente. Se trata de un enfoque indirecto, pero una forma inteligente de ver la cuestión desde un ángulo diferente.

Los resultados muestran que los ex fumadores que dejaron de fumar hace menos de un año tienen tasas de vaporización más altas que los fumadores que dejaron de fumar hace uno o tres años (16.8 frente a 15 por ciento) y ambas son sustancialmente más altas que las tasas de vaporización de los fumadores que dejaron de fumar hace cuatro o seis años o más (10.5 y 0.7 por ciento de los cuales, respectivamente). Cuando los investigadores ignoraron el tiempo que los fumadores habían dejado de fumar, no hubo asociación entre dejar de fumar y usar un e-cigarrillo, pero cuando esto fue tomado en cuenta, los fumadores que dejaron de fumar hace menos de un año eran 3.4 veces más propensos a desvanecerse, y aquellos que dejaron de fumar hace uno a tres años eran 2.5 veces más propensos a desvanecerse.

En términos generales, en los últimos años, existe una fuerte asociación entre la inhalación de vapores y el hecho de haber dejado de fumar.

Los otros dos estudios son ensayos controlados aleatorios, que proporcionan evidencia mucho más directa de la efectividad de la vaporización. El primero se publicó en enero, y reclutó a 210 fumadores, que fueron asignados aleatoriamente a los e-cigs de nicotina, e-cigs sin nicotina o a un grupo de control y a los que se les dio seguimiento tres meses más tarde. Los resultados mostraron que uno de cada cuatro fumadores en los grupos de e-cig había dejado de fumar a los tres meses, en comparación con uno de cada diez en el grupo de control. Los investigadores compararon el fumar diariamente al final del estudio entre los tres grupos, y encontraron que el grupo de nicotina e-cig redujo más el fumar, seguido por el grupo de no nicotina e-cig y finalmente el grupo de control.

El estudio final fue publicado en el New England Journal of Medicine e incluyó a 886 fumadores que asistieron a los servicios para dejar de fumar en el Reino Unido. Se les asignó al azar para recibir un producto NRT de su elección (con un suministro de tres meses) o un e-cig de segunda generación con una sola botella de 18 mg/ml de e-jugo, y una recomendación para comprar más jugo con el sabor y la fuerza que eligieron después. Todos ellos recibieron apoyo conductual durante al menos un mes junto con los productos.

Después de un año, el 18 por ciento de las personas del grupo de vapores había dejado de fumar, frente al 9.9 por ciento del grupo de TRN. Hubo una enorme diferencia en el número de personas que dejaron de usar el producto, con el 80 por ciento de los Vapers que dejaron de fumar en comparación con el 9 por ciento del grupo de la NRT, pero los índices de abandono siguen siendo impresionantes. Además, la crítica del ensayo anterior que comparaba el vapor con la NRT (que era más difícil para los participantes obtener parches que los e-cigs) se aplica efectivamente a la inversa a este ensayo (debido a que la NRT se suministró durante mucho más tiempo), pero los resultados son aún más favorables a la efectividad del vapor.

Así que ahora, veamos todas las pruebas y lo que nos dice.

  • Los fumadores dicen que ayuda.
  • El método parece correcto.
  • Las tasas de tabaquismo disminuyen cuando las personas comienzan a fumar en una población.
  • Las pruebas iniciales fueron limitadas pero ampliamente positivas.
  • Las afirmaciones de que el vaporizar no ayuda se basan en evidencia de baja calidad.
  • Estudios recientes apoyan firmemente la efectividad de la vaporización, incluyendo ensayos controlados aleatorios.

Tal vez puedas ver todo esto y aún así aguantar la formación de una opinión. Es posible que desee realizar al menos 10 ensayos controlados aleatorios antes de sentirse cómodo. Es posible que incluso tenga algunos problemas con la investigación reciente.

Pero no hay mucho tiempo para mantener este escepticismo ante la creciente evidencia. Yo diría que hay más que suficiente evidencia para tener confianza en la recomendación de fumar a los fumadores que quieren dejar de fumar. Las pruebas son casi totalmente positivas y realistas, nunca debimos haber esperado nada diferente.

Los beneficios son obvios. Incluso los más ardientes escépticos se acercan rápidamente al punto en el que tienen que enfrentarse a los hechos: el fumar ayuda a los fumadores a dejar de fumar, y es una gran promesa para los fumadores de todo el mundo, siempre y cuando no se vea aplastado por regulaciones de alcance excesivo antes de que alcance su potencial.

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